十二、上饒市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南

一、異地就醫(yī)辦理流程

1、異地安置辦理流程  
   申請人通過現(xiàn)場或“江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“贛服通”等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)申請→醫(yī)保經(jīng)辦大廳在異地就醫(yī)平臺(tái)輸入異地安置備案信息(原則上一年內(nèi)不能變更、取消異地安置)→申請人在安置地持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。

2、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理流程  
   申請人在轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院表，此表經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院審核蓋章→轉(zhuǎn)出醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦大廳在異地就醫(yī)平臺(tái)輸入轉(zhuǎn)診信息→申請人在異地持社保卡直接結(jié)算。

3、異地急診或異地自行就醫(yī)辦理流程  
   （1）申請人通過電話、現(xiàn)場或“江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“贛服通”等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)申請→醫(yī)保經(jīng)辦大廳在異地就醫(yī)平臺(tái)輸入備案信息→申請人在異地持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。

   （2）申請人在“贛服通”點(diǎn)擊“異地備案申請”自行備案→在異地持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。

二、報(bào)銷流程

1、住院
?。?/span>1）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)或已登記備案的異地醫(yī)院住院，入院時(shí)刷社?？ǎɑ蚩沙鍪倦娮俞t(yī)保碼）并繳納一定數(shù)額的押金，出院時(shí)在就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算報(bào)銷。

  （2）因各種原因未能在就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算

患者先墊付醫(yī)療費(fèi)用→出院后持醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院記錄或診斷證明書（院前急救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供相關(guān)急診急救記錄)到醫(yī)保經(jīng)辦大廳→填報(bào)《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用零星報(bào)銷申請表》→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤→通過網(wǎng)銀將報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)入患者本人銀行賬戶。
2、門診
?。?/span>1）本地門診：參保人員在上饒市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)零售藥店購藥，其費(fèi)用由社?？ǎɑ蚩沙鍪倦娮俞t(yī)保碼）直接刷卡支付，余額不足的，由參保人員現(xiàn)金支付。

  （2）本地門診特殊慢性?。簠⒈；颊叱稚绫？ǎɑ蚩沙鍪倦娮俞t(yī)保碼）到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或指定藥店直接刷卡結(jié)算報(bào)銷。

  （3）異地安置門診費(fèi)用抵扣個(gè)人賬戶（俗稱醫(yī)?？ㄉ嫌囝~）：患者先墊付門診費(fèi)用→向參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳遞交門診發(fā)票→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤→通過網(wǎng)銀將抵扣個(gè)人賬戶款轉(zhuǎn)入患者本人銀行賬戶。
?。?/span>4）異地安置門診特殊慢性?。夯颊叩疆惖囟c(diǎn)醫(yī)院就診先墊付門診費(fèi)用→向參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳遞交門診發(fā)票（含費(fèi)用明細(xì)）、處方→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤→通過網(wǎng)銀將報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)入患者本人銀行賬戶。

 三、醫(yī)?？ê蜕绫？ㄟz失補(bǔ)辦
　　醫(yī)?？ㄟz失后向醫(yī)保經(jīng)辦大廳掛失（可通過電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等）→掛失后無須補(bǔ)辦，直接使用社會(huì)保障卡。
社會(huì)保障卡在人力資源和社會(huì)保障部門領(lǐng)取，社會(huì)保障卡遺失的，需先在社會(huì)保障卡聯(lián)名銀行掛失后帶身份證到社會(huì)保障卡服務(wù)中心補(bǔ)辦。(社會(huì)保障卡申領(lǐng)咨詢電話12333)

四、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移流程
　　參保人員攜原參保地出具的《參保憑證》到新參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳→新參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳開具《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》并將此函寄往原參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)→原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《信息表》寄回并將原個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)→新參保地進(jìn)行信息登記并劃撥個(gè)人賬戶。

五、門診特殊慢性病申請

　　準(zhǔn)備疾病相關(guān)材料及《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，市本級參保人員的Ⅰ類門診特殊慢性病直接遞交至上饒市人民醫(yī)院醫(yī)保辦；Ⅱ類門診特殊慢性病通過現(xiàn)場或“江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“贛服通”等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)提交至醫(yī)保經(jīng)辦大廳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家召開門診特殊慢性病鑒定會(huì)。

六、大病關(guān)愛的申請

    參保地醫(yī)保局領(lǐng)取《大病關(guān)愛救助申請表》、醫(yī)院就診發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、上一年度各類家庭可支配收入證明→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審→市專家小組鑒定、市領(lǐng)導(dǎo)小組審核→公示→發(fā)放大病關(guān)愛資金。

七、特藥申請

    申請患者帶著相關(guān)病理資料找特藥責(zé)任醫(yī)師（江西省內(nèi)）進(jìn)行審核，對于省外的須三級以上主治醫(yī)生進(jìn)行審核，符合特藥報(bào)銷條件的，特藥責(zé)任醫(yī)師在《特藥申請及評估表》上簽字蓋章，再將表格交至該醫(yī)生所在醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章即可（第一次申請須相關(guān)資料連同表格交至參保地醫(yī)保局，跨年再申請的只須將表格交至參保地醫(yī)保局）。

八、長期護(hù)理保險(xiǎn)申請

    參保人員攜帶身份證或社會(huì)保障卡（代辦人員攜雙方身份證）、近期的疾病證明或出院小結(jié)，屬意外事故或殘疾的需提供相關(guān)佐證材料（如殘疾證、事故責(zé)任認(rèn)定書等）至醫(yī)保經(jīng)辦大廳。

九、靈活就業(yè)人員參保登記

    攜帶身份證、戶口本、改制合同（本統(tǒng)籌地區(qū)原改制下崗人員需提供）至醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理。

十、單位參保登記

    單位經(jīng)辦人通過現(xiàn)場或“江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“贛服通”等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)提交統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書（或單位批準(zhǔn)成立、拆分、合并文件）、法人身份證復(fù)印件，填寫《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》（加蓋公章）一式二份，法人和經(jīng)辦人必須參保，已參保須提供參保證明。新增人員附勞動(dòng)合同簽字表（或調(diào)令、工資審批表），填寫《江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》一式二份至醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理。

十一、城鄉(xiāng)居民參保人員兩?。ǜ哐獕?、糖尿病）待遇申請

    1. “兩病”保障范圍

    參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員中，診斷為“兩病”又未達(dá)到我市基本醫(yī)保門診特殊慢性病保障標(biāo)準(zhǔn)，需要采取門診藥物治療的患者，納入本保障對象范圍。

    2. “兩病”待遇申請程序

    參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)取《上饒市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”門診用藥待遇申請認(rèn)定表》，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有資質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師認(rèn)定并在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行登記備案即可享受待遇，如患者同時(shí)達(dá)到“兩病”鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可合并申請。

    “兩病”患者如何享受待遇

    “兩病”患者發(fā)生用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付，待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

    (1）支付比例：市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；市內(nèi)三級和市外按50%的比例報(bào)；

    （2)起付線和支付限額：不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓支付限額為400元，糖尿病支付限額為500元，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的支付限額為900元；

    （3）乙類藥品個(gè)人先行自付比例為15%。

十二、職工醫(yī)療待遇

1.政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例和起付線：

2. 個(gè)人先行自付比例：

    （1）參保人員住院和門診特殊慢性病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%。

    （2）按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的人員執(zhí)行我市同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

    （3）按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，再由統(tǒng)籌基金按我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

    （4）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省內(nèi)其他地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付15%，再由統(tǒng)籌基金按我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%，再由統(tǒng)籌基金按我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

3. 大病保險(xiǎn)待遇：參保職工發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元），且符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付。

十三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇

     1.住院醫(yī)療待遇

    （1）政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例和起付線

    （2）參保人員一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)二次及二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減100元，但最低不得低于100元。參保人員因患惡性腫瘤放化療的，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員住院治療過程跨醫(yī)保年度的，只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用按不同參保年度分別計(jì)算。

    （3） 按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付8%，再由統(tǒng)籌基金按我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

    （4）辦理了異地安置的城鄉(xiāng)參保居民在備案后的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷。

    （5）未通過醫(yī)療衛(wèi)生主管部門相應(yīng)等級評審的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的等級報(bào)銷比例減少5%。

    （6）城鄉(xiāng)參保居民因旅游、探親等突發(fā)疾病需在外出地急診就醫(yī)的，應(yīng)在就診后五個(gè)工作日向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%，再按市外轉(zhuǎn)院就醫(yī)規(guī)定政策報(bào)銷。

    2. 普通門診統(tǒng)籌待遇

    （1）報(bào)銷比例。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按65%的比例報(bào)銷。在參保地縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療的醫(yī)療費(fèi)用，按45%的比例報(bào)銷。

（2）一般診查費(fèi)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/次，其中門診統(tǒng)籌基金支付8元，個(gè)人自付2元；門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為9元/次，其中門診統(tǒng)籌基金支付8元，個(gè)人自付1元。

    3.大病保險(xiǎn)待遇

    在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為40萬元。

     《江西省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（1.0版）》中事項(xiàng)在“江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“贛服通”等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)均可辦理。

上饒市政務(wù)服務(wù)熱線：12345

全市醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢電話

上饒市市本級8202666

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廣豐區(qū)2615566

廣信區(qū)8448688   8440367

德興市7818392

橫峰縣5793206

婺源縣5262983

弋陽縣15180306996

余干縣3338591

萬年縣3833663

玉山縣2553231

鄱陽縣6282595

鉛山縣5133831

三清山2401038